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超出基本医疗保险范围的医疗费用保险公司是否应当理赔

信息来源:  浏览:33次  发布时间:2018-12-6
超出基本医疗保险范围的医疗费用保险公司是否应当理赔

案情 

200731,史某与保险公司签订保险合同,为自有客车投保第三者责任险,保险期间自200739起至200838止。保险合同第四条(下称“第四条”)将保险范围界定为,“被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程发生意外事故,致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁,依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任”;第二十五条第二款(下称“第二十五条第二款”)约定,“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。2007724,史某驾驶的客车与胡某驾驶的车辆发生交通事故,致胡某受伤。2007728,交警部门作出交通事故认定书,认定史某负事故的全部责任。胡某为治病共花费2万余元,其中包括植入钢板的材料费。史某在向胡某全额赔付后,向保险公司提出理赔申请,却遭到拒绝。保险公司认为钢板属于植入性医疗器械,不属于上海市基本医疗保险的范围,因此对于钢板的材料费拒绝理赔。保险公司对于除钢板材料费以外的其他费用没有异议,对于交通事故认定书的效力予以认可。经法庭查明,植入的钢板属于手术必需的普通型医疗器械,但不属于上海市基本医疗保险范围。

争议  

对于本案的处理,存在两种观点:第一种意见认为,保险公司对于钢板材料费不应理赔。第二十五条第二款对医疗费用的理赔范围作出了明确限制,植入钢板超出了上海市基本医疗保险范围,则保险公司当然不负有赔偿义务;第二种意见认为,保险公司对于钢板材料费应当理赔。第二十五条第二款属于无效条款,对保险人和被保险人均不具有拘束力。

评析 

笔者同意第二种意见,即认为保险公司对于钢板材料费应当理赔。主要原因在于:

第一,第二十五条第二款因系保险人未作出明确说明的免责条款而无效。《中华人民共和国保险法》第十八条规定,“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向被保险人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”该条所称的责任免除条款应当包括两种情形,即明确的免责条款和隐性的免责条款,第二十五条第二款即属于后一种类型。第二十五条第二款在规定保险公司对医疗费用仅在基本医疗保险范围内承担理赔责任的同时,实质上将超出基本医疗保险范围的医疗费用排除在保险责任之外。保险公司要免除责任,就必须在与史某订立保险合同时尽到法定的说明与提示义务。保险公司未尽到上述法定义务,仅将第二十五条第二款作为普通的合同条款处理,则第二十五条第二款应当属于无效条款。

第二,第二十五条第二款因系显示公平的格式条款而无效。《中华人民共和国合同法》第四十条规定,“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的,或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。”保险公司所使用的保险合同条款都是经过保监会审批的,但这一事实本身并不能证明第二十五条第二款的合理性,人民法院必须作出独立的判断。基本医疗保险覆盖面非常广泛,且随着政策的变动而不断发生变化,被保险人在订立保险合同时,并不能预见到受害人具体会受到何种伤害,也就很难对基本医疗保险进行针对性的研究。被保险人只能根据第四条对自己所获得的保险保障进行判断,即“依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任”都应当获得理赔。植入的钢板属于手术必需的普通型医疗器械,在史某对事故负全责的情况下,钢板的材料费当然属于应当由史某承担的损害赔偿责任,也因此应当属于保险公司的理赔范围。但通过第二十五条第二款,保险公司却以普通被保险人难以掌握的技术性规范“隐蔽地”对第四条规定的保险保障进行了限制,使得被保险人所获得的保险保障大幅“缩水”,这显然是不公平的。保险公司销售给被保险人的保险产品应当做到名至实归。

第三,保险公司的拒赔不利于保险市场的健康发展。一方面,保险公司拒赔将有损保险公司自身的商业形象。保险公司将第二十五条第二款纳入保险合同当中,目的是对受害者所接受的医疗服务范围进行限制,防止受害者虚增不合理的医疗费用。但是,医疗费用是否合理并不完全取决于其是否属于基本医疗保险范围,机械地适用第二十五条第二款必将产生不合理的结果。本案当中,植入的钢板虽不属于上海市基本医疗保险范围,但却是手术必需的普通型医疗器械,被保险人并不存在虚假索赔的情形。保险公司在这种情况下仍以植入钢板的材料费不属于上海市基本医疗保险范围进行抗辩,明显有违诚信,也不符合保险公司订立第二十五条第二款的初衷;另一方面,保险公司拒赔可能使得受害人无法得到及时的救治。假如法院支持了保险公司拒赔的做法,则被保险人今后在向受害人赔付之前,就不得不首先判断受害人的医疗费用是否属于医疗保险的范围,以免被保险人自身无法获得保险保障。由于医保政策的专业性和多变性,这势必会在被保险人与受害人之间引发新的矛盾,从而影响到受害人的及时治疗,这显然与国家设立机动车第三人责任险的意图是背道而驰的。

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