劳动争议仲裁申请书

申诉人：____________________（写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址）

被诉人：____________________

地址：______________________

法定代表人（或主要负责人）：____________（写明姓名、性别、年龄、职务）

请求事项：

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

事实和理由：________________（包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况）

此致

劳动人事争议仲裁委员会

申请人：______（签名或盖章）

________年_______月_______日